Otkes: Lentokoneen matkustamohenkilöstön jäsenen putoaminen porrasautolta oli seurausta sekavasta viestinnästä

0

Viime tammikuussa Helsinki-Vantaalla tapahtuneen putoamisonnettomuuden taustalla olivat puutteet sisäisessä viestinnässä sekä kollegoiden että kentän ja alan toimijoiden välillä, selviää Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) raportista. Tutkinta liittyy tapaukseen, jossa matkustamohenkilökunnan jäsen putosi Finnairin lentokoneen viereen pysäköidyn porrasauton päältä asematasolle.
Otkesin mukaan Finnairin henkilöstöä on ohjeistettu näyttämään porrasauton kuljettajalle niin kutsuttu OK-merkki, kun matkustajat ovat poistuneet koneesta ja porrasauton voi ajaa pois. Kyseisessä tilanteessa ei kuitenkaan ollut selvillä, kenen oli tarkoitus merkkiä näyttää ja oliko sitä näytetty.

Tasapaino meni auton lähdettyä liikkeelle

Tutkintaraportin mukaan linja-auto ei ollut lähellä rullanneen lentokoneen vuoksi päässyt heti lähtemään kohti terminaalia. Matkustamohenkilöstöön kuulunut huomasi auton olevan paikallaan ja kuulutti muulle henkilöstölle kysyäkseen, onko OK-merkki näytetty.
Yksi matkustamohenkilöstön jäsen, jota kutsutaan raportissa CCM2:ksi, hätääntyi ja kiiruhti takaovelle, avasi oven ja astui ylätasanteelle. Tässä kohtaa hän ymmärsi tehneensä virheen, sillä porrasauton kuljettaja ei tiennyt, että portailla on joku.
– Kertomansa mukaan tästä säikähtäneenä CCM2 yritti aluksi poistua portaita pitkin, mutta tajusi, että porrasauton kuljettaja saattaa minä hetkenä hyvänsä lähteä peruuttamaan, jolloin on vaara, että auto peruuttaisi hänen päällensä hänen poistuttuaan portailta asematasolle. Sen takia hän päätti palata lentokoneeseen. Kun CCM2 oli astumassa takaisin lentokoneeseen, porrasauto alkoi peruuttaa. Tämän seurauksena hän menetti tasapainonsa ja putosi noin 3,5 metrin matkan ovelta asematasolle loukkaantuen vakavasti, raportissa lukee.

Poikkeamista on tarkoitus ottaa opiksi

Otkesin mukaan tutkinnassa kävi ilmi myös tarve yhdenmukaistaa avun hälyttämisen käytäntöjä. Tutkittavassa tilanteessa apu saatiin nopeasti paikalle puutteista huolimatta.
Otkes huomauttaa, että ilmailualan toimijat tekevät esimerkiksi vaaratilanteista poikkeamaraportin, joka toimitetaan myös Liikenne- ja viestintävirastolle. Näiden raporttien perusteella tehdään riskiarvioita ja ryhdytään tarvittaessa turvallisuutta parantaviin toimiin.
Vaikka poikkeamaraportti vaaditaan, organisaatioita ei kuitenkaan ole Otkesin mukaan velvoitettu jakamaan raportteja keskenään. Viiden viime vuoden aikana poikkeamia on raportoitu 50, mutta raporteissa todetut turvallisuusuhat eivät ole aiheuttaneet toimenpiteitä Liikenne- ja viestintävirastolla eikä Finnair ole ryhtynyt toimiin yhtiötä koskevien poikkeamien osalta.
– Tässä ei nyt auta se, että poikkeamat on ilmoitettu, jos niissä mainitut asiat jäävät arkistoitumaan laatikon pohjalle. Raportteja olisi tarkoitus käsitellä koordinoidusti siten, että ongelmista ja tilanteista voidaan ottaa oppia, sanoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmitiedotteessa.

Liuta suosituksia toimenpiteistä

Otkes on antanut raporttinsa perusteella turvallisuussuosituksia. Ensimmäinen on vastuualueiden selkeyttäminen eli että Finnair yhtenäistäisi ja selkeyttäisi vastuualueiden ja tehtävien määrittelyä. Lisäksi Otkes suosittelee, että Finnair varmistaa kouluttamalla ja ohjeistuksella matkustamomiehistön yhtenäisen tilannetietoisuuden.
Kolmas suositus on, että Finnair yhdenmukaistaa myös eri työntekijäryhmiä ja alihankkijoita koskevat ohjeet ja terminologian ja ottaa muutokset ja uudet ohjeet samaan aikaan käyttöön kaikissa ryhmissä. Yhdenmukaistamista kaipaavat Otkesin mielestä myös avun hälyttämiseen liittyvät ohjeet.
Otkes suosittelee Finnairin lisäksi varmistavan alihankkijoidensa kanssa, että onnettomuus- ja vaaratilanteista raportoidaan muille toimijoille ja raportteja käsitellään koordinoidusti. Liikenne- ja viestintävirastoa Otkes neuvoo muun muassa määrittelemään uudelleen poikkeamaraporteista saatavan datan hyödyntämistä.

https://www.turvallisuustutkinta.fi/material/collections/20201028071933/7LQtaGDo1/L2020-01_Helsinki-Vantaa.pdf
https://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/ajankohtaista/tiedotteet/2020/lentokonemiehistonsisaisessaviestinnassasekaviestinnassalentokenttatoimijoidenjaalantoimijoidenvalillaparannettavaa.html

Anne Salomäki

STT

Kuvat: